Rubén Saiz Reguera
Médico Especialista en Rehabilitación y Medicina Física.
Los trastornos que cursan con dolor en la parte lateral del codo son frecuentes. La causa más habitual es la enfermedad de los tendones de los músculos que extienden la muñeca y los dedos, y nos referimos a ella como epicondilitis. Aunque suele tratarse de procesos autolimitados, los síntomas pueden persistir más de un año en al menos el 20% de los afectados y resultar muy invalidantes. Un diagnóstico temprano y una buena orientación terapéutica son necesarios para reducir el impacto de la enfermedad en nuestras actividades cotidianas y para disminuir el riesgo de cronicidad.
Definición
La epicondilitis tiene muchos sinónimos, incluyendo dolor lateral del codo, codo de tenis, codo del remero, tendinosis del tendón extensor conjunto y peritendinitis del codo.
Los síntomas habituales de la epicondilitis son dolor en la parte lateral del codo, que aumenta al manejar cargas con la palma de la mano hacia abajo, pero no al cargar pesos con la palma hacia arriba. El Médico comprobará que el dolor se reproduce al palpar en la parte lateral del codo, al estirar los músculos extensores de la muñeca y de los dedos, y al oponerse a su contracción.
Existen otros trastornos y enfermedades que cursan con dolor en la parte lateral del codo y que no se deben a la lesión de los tendones, tales como algunas patologías de la columna cervical, o determinadas alteraciones internas de la articulación del codo.
Epidemiología, ¿es frecuente?
La epicondilitis es frecuente: la padece entre el 1 y el 3% de la población general, algo más común en el sexo masculino, y es más frecuente su inicio entre los 40 y los 50 años. La máxima incidencia se da en mujeres de 42 a 46 años de edad: entre ellas, enferman una de cada diez. Tiende a afectar a la extremidad dominante.
Etiología, ¿por qué se produce?
La epicondilitis es una enfermedad por sobreuso, es decir, debida a esfuerzos repetitivos realizados con los músculos que extienden la muñeca y los dedos, relacionados con las actividades cotidianas, ya sean laborales o de ocio. Se van lesionando los tendones con los que dichos músculos se anclan al hueso, en la parte lateral del codo, en una prominencia que se llama epicóndilo humeral; de ahí el nombre de la enfermedad. A pesar de ser llamada habitualmente codo de tenis, los deportes de raqueta son la causa directa tan sólo en el 5% de los casos. De hecho, se relaciona con múltiples ocupaciones (oficinistas, tareas del hogar, construcción, jardinería, carpintería, caldereros, etc.)
Pronóstico, ¿cuánto tarda en curar?
En general, la epicondilitis es una enfermedad de buen pronóstico, pero es común que sus síntomas persistan varios meses antes de curar. Además, en una proporción minoritaria pero significativa de pacientes (en el 20% de ellos), los síntomas persistirán más allá de 18 meses, y en algunos casos incluso por periodos mucho más prolongados.
Diagnóstico, ¿con qué médico debo consultar?
De entrada, consultaremos con el Médico de Atención Primaria. El diagnóstico es fácil en la mayoría de los casos, sin otra ayuda que los síntomas referidos por el paciente y la exploración realizada por el doctor (figura 1).
En los pacientes en los que se sospeche alguna causa menos habitual de dolor, o que tengan una evolución inadecuada, el Médico les remitirá al Especialista. Los especialistas más indicados son el Médico Rehabilitador, el Médico del Deporte y el Traumatólogo. Ellos valorarán la conveniencia de hacer pruebas complementarias para ayudar al diagnóstico preciso (radiografías simples, análisis de sangre, ecografías). En determinados casos pueden ser necesarias otras pruebas (resonancia magnética, estudios de la columna cervical, electromiogramas – electroneurogramas).
La ecografía resulta de particular interés (figura 2). Es una prueba inocua para el paciente, de realización cómoda, muy útil cuando se hace “a pie de camilla”, en la propia consulta del especialista que nos atiende. Permite confirmar de inmediato el diagnóstico de epicondilitis, y se puede utilizar también para guiar la inyección de sustancias.
Tratamientos
El tratamiento no quirúrgico es exitoso en el 95% de los pacientes con epicondilitis, de modo que sólo unos pocos casos necesitarán cirugía.
Los tratamientos iniciales incluyen reposo, modificar el gesto lesivo, frío local, fármacos anti-inflamatorios y ejercicios. En Rehabilitación se combinan medidas físicas analgésicas (que incluyen aplicaciones de calor/frío, ultrasonidos, electroestimulación, masajes) y ejercicios de estiramiento (figura 3) y de fortalecimiento (figuras 4 y 5) para reacondicionar las estructuras lesionadas. Se utilizan ortesis (brazaletes) que ayudan a descargar los tendones afectados.
Una alternativa de tratamiento no invasivo son las ondas de choque; aunque hubo estudios prometedores, publicaciones más recientes muestran resultados contradictorios en cuanto a su eficacia.
En determinados casos, una o dos inyecciones locales con corticoesteroides pueden resolver el dolor y la limitación funcional. De modo más reciente se ha introducido la inyección de ácido hialurónico o de plasma de sangre del propio paciente en los tendones dañados. Con inyecciones de derivados de la sangre se ha demostrado hasta un 79% de éxito en pacientes en los que habían fracasado otros tratamientos no quirúrgicos.
La manera clásica de poner una inyección en el codo es “a ciegas”, orientándonos por los relieves anatómicos, lo que tiene cierto margen de error. Una alternativa muy útil es hacer estas técnicas guiadas por ecografía (figura 6): el médico ve en todo momento la lesión, al tiempo que avanza la aguja hacia ella. Los estudios demuestran que las inyecciones eco-guiadas tienen mayor eficacia al tiempo que se reduce el riesgo de efectos adversos.
Fig. 1: Signos exploratorios en epicondilitis lateral:
- Dolor a la palpación.
- Aumento del dolor al estiramiento pasivo.
- Aumento del dolor en la prueba resistida de los extensores del carpo.
- Aumento del dolor en la prueba resistida del extensor común de los dedos.
Fig. 2: Imágenes ecográficas, en la exploración de la cara lateral el codo:
- Codo normal
- Tendinopatía epicondílea. El tendón está engrosado, con un patrón anómalo, vascularizado, y con una rotura en su espesor.
Fig. 3: Ejemplo de ejercicios de auto-estiramiento de los músculos extensores (epicondíleos) y flexores (epitrocleares) del antebrazo. Mantener estiramiento 20 seg. Volver a posición de reposo. Pasar al estiramiento contrario. Repetir 3 veces.
Fig. 4: Ejemplo de ejercicios de fortalecimiento muscular, con material elástico. Mantener posición final 10 seg. Series de 5 a 10 repeticiones para cada ejercicio. Completar la serie y pasar al siguiente ejercicio.
Fig. 5: Ejemplo de ejercicios “excéntricos” con Flexbar, para los extensores de antebrazo derecho. A: Posición de partida. B: Inicio del trabajo excéntrico. C: Final del trabajo excéntrico.
Fig. 6: Punción guiada mediante ecografía, en un caso de tendinopatía epicondílea. Se controla en tiempo real el avance de la aguja hacia la lesión y la administración del medicamento.