Igor Sancho

Fisioterapeuta y estudiante de Doctorado en QMUL

@sancho_igor

La tendinopatía Aquílea (TA) ha sido considerada durante años una lesión complicada y de larga evolución para el deportista. Su etiología multifactorial combina factores de riesgo extrínsecos e intrínsecos (1) (Figura 1), haciendo que los condicionantes que debemos tener en cuenta tanto para prevenir como para recuperar a nuestros deportistas, sean muchos. Las múltiples opciones de tratamiento y la falta de un criterio único a la hora de marcar los objetivos a seguir, hacen que a menudo el deportista se encuentre con varias propuestas de tratamiento dependiendo del profesional al que visite. Éste pequeño escrito tiene como objetivo explicar cómo podemos tratar a un deportista con TA de forma global, marcando unas pautas simples y haciendo partícipe al deportista.

¿Cuáles son las principales características de la tendinopatía Aquílea?

El deportista que nos visita con una TA suele referir dolor que casi siempre le obliga a disminuir su actividad física, si no es en un primer momento, a medio plazo. De forma paralela, la función del tendón también se ve afectada. Esta alteración funcional ha sido descrita en innumerables ocasiones y grosso modo, la podemos dividir en 3 grupos:

–Alteraciones en el ciclo de estiramiento-acortamiento (stertch-shortening cycle): En este grupo podríamos agrupar las alteraciones biomecánicas, es decir las relacionadas con cambios cinemáticos, cinéticos, neuromusculares…

Varios son los estudios que han investigado estas alteraciones en la TA. Por ejemplo, Maquirriain et al. declararon que individuos con TA muestran una rigidez de pierna (leg stiffness) reducida al saltar sobre la pierna afecta en comparación a la sana (2). Creaby et al. declararon que individuos con TA muestran alteraciones biomecánicas (cinemáticas y cinéticas) en la cadera al correr en comparación con individuos sanos (3). Wyndow et al declararon que la activación del tríceps surae está afectada en individuos con TA (4). Se necesitan hacer estudios prospectivos que aclaren si estas alteraciones son consecuencia o posibles causas de la patología.

–Reducción del control neuro-motor: Rio et al declararon que individuos con síndrome femoro-patelar (SFP)presentan una inhibición cortical de la actividad muscular del cuádriceps (5). Se cree que estos cambios pueden estar relacionados con el dolor, pero no está claro que esta inhibición remita de forma paralela a los síntomas. Es decir, podría ser que un deportista aparentemente recuperado (asintomático) de un SFP, aún muestre inhibición cortical del cuádriceps, pudiendo por tanto presentar un factor de riesgo para la recidiva u otras futuras lesiones. Aunque hay sospechas de que algo similar ocurre en la TA, aún no hay estudios que lo hayan demostrado.

–Debilidad muscular: en un estudio aún sin publicar hemos encontrado que corredores amateurs barones con TA muestran una reducción significativa de la fuerza máxima del sóleo en comparación con corredores sanos. O’Neill et al declararon a su vez, que los pacientes con TA que estudiaron mostraban una reducción de la fuerza concéntrica de la musculatura flexora plantar en comparación con un grupo control (6). Más recientemente, Habets et al han declarado que deportistas aficionados barones con TA muestran debilidad bilateral de la musculatura de la cadera en comparación con individuos sanos (7). Lo que queda por investigar es si esta debilidad muscular es fruto de la TA o si es anterior a la patología.

Por último y como algo que hasta el momento no se ha investigado mucho, debemos tener en cuenta el componente psico-social que la TA puede suponer para un deportista: disminución de su actividad deportiva, stress, ansiedad, pérdida de sponsors…Chester et al, en un estudio con 1030 participantes, declararon que los factores psicosociales influyen más que los factores físicos en pacientes con dolor de hombro (8). Es decir, pacientes a los que se les explica y educa acerca de lo que supone tener dolor de hombro, tienen mejor pronóstico que a los que no. Estos resultados están asociados a la auto-suficiencia (creencia en la habilidad de uno mismo para tener éxito (8), el optimismo (disminuye la influencia negativa del dolor, pero no la intensidad del mismo o la anulación al miedo (9), y la participación en actividad física de forma regular (10).

Estas características de la TA se pueden explicar como un círculo vicioso. El dolor (pain) es el desencadenante que nos llevaría a las alteraciones biomecánicas, de control neuro-motor y debilidad muscular en última instancia, donde una vez pasada la fase aguda de la TA, el deportista al sentirse mejor volvería a ejercitarse y el dolor volvería a aparecer. De esta forma, el deportista volvería a disminuir su actividad física, cada vez estaría más débil y las alteraciones biomecánicas, neuro-motoras y psicosociales, cada vez serían más importantes.

¿Por qué es tan difícil curar la TA?

Principalmente, podríamos decir que históricamente, los tratamientos que se han utilizado para tratar la TA han tenido como único objetivo la disminución del dolor y posiblemente hayan pecado de ser tratamientos demasiado pasivos, entendiendo como tales, tratamientos donde la actuación activa del deportista es mínima. Dentro de estos tratamientos se incluye: el reposo, los antiinflamatorios, el hielo, las taloneras y plantillas, el masaje, los ultrasonidos, el láser, los estiramientos, la acupuntura, la EPI, las ondas de choque, las infiltraciones…Todas estas técnicas pueden tener cabida como co-ayudantes en el tratamiento, pero no deben ser la base de la rehabilitación de una TA. Además, aunque los síntomas de nuestro deportista hayan remitido, es probable que aún existan cambios biomecánicos y de control neuro-motor que debamos localizar y que tratando únicamente los síntomas pueden pasar de largo.

¿Cuáles son los pasos a seguir en el tratamiento de una TA?

1. Educación: Este apartado es clave. Se debe informar al deportista de las posibles causas de su patología y de los pasos que debe dar para la recuperación. Esto nos deberá ayudar a cubrir la parte psico-social de la TA. Debemos escuchar al deportista y aclararle las dudas. El deportista debe entender que en el tratamiento de la TA no sirve el “a mí que me hagan” y es él quien debe tomar las riendas de su recuperación, que irá marcada y dirigida en todo momento por el fisioterapeuta o médico. Para ello deberemos proporcionarle 2 cosas:

-Una escala para monitorizar el dolor (escala analógica visual o escala de clasificación numérica).

-Claras directrices de auto-gestión de las cargas. Pocos ejercicios con claras progresiones y alternativas en caso de exacerbación del dolor. El deportista deberá ir aumentando la capacidad de carga de su tendón de forma gradual, sin prisa, pero sin dormirse. La información debe ser clara y positiva.

La principal causa de la TA en deportistas suele estar relacionada con una mala gestión de las cargas y a menudo, para cuando se presenta en la consulta, el deportista lleva varios meses con dolor. En estos casos es importante no crear falsas expectativas y explicar que cuanto más tiempo lleve instaurada una TA, más tiempo se necesita para recuperarse. Del mismo modo, el fisioterapeuta o médico debe evitar ciertos comentarios como: “tienes el 70% de las fibras del tendón rotas, tienes el tendón degenerado y con neo-vascularizaciones…” Estos comentarios en lugar de aportar, producen ansiedad y temor en el deportista y a menudo pueden desencadenar procesos de quinesofobia por temor a que el tendón se rompa o la lesión empeore.

2. Carga alta progresiva del tendón: Malliaras et al. realizaron una revisión sistemática de los protocolos de ejercicio existentes para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana y la aquílea (11). La conclusión a la que llegaron es que el dolor mejora con diferentes programas de carga. La carga no tiene por qué ser excéntrica e incluso los pacientes que no son muy fieles al programa, mejoran el dolor, aunque no tan positivamente. Por último, detectaron que un modelo de monitorización del dolor es de gran ayuda para el paciente en el proceso de rehabilitación.

Más recientemente, Beyer et al compararon el programa excéntrico de Alfredson con el Heavy Slow Resistance Training (HSR) y aunque ambos grupos mejoraron (Victorian Institute of Sports Assessment – Achilles (VISA-A) questionnaire, Visual Analog scale for pain intensity (VAS-score)) tras 12 semanas de tratamiento, la satisfacción era mayor en el grupo del HSR (12). Un resultado similar al que obtuvieron Kongsgaard et al. al comparar el protocolo excéntrico de Alfredson con el HSR donde, aunque no había diferencias en cuanto a VISA-A, el grupo de HSR presentó mayor satisfacción a los 6 meses ((73% vs 20%) (13).

Es por ello que, a día de hoy, el tratamiento para la TA que mayor evidencia presenta es la alta carga progresiva del tendón, actuando no sólo a nivel de dolor sino a nivel de patología, mostrando una significativa reducción del grosor del tendón y de las neo- vascularizaciones (12).

3. Fortalecimiento de la cadena cinética: Barton et al. declararon que los individuos con SFP muestran un retraso y disminución en la actividad del glúteo medio en comparación con un grupo control (14). Casi el mismo grupo de investigadores (Lack et al.), declararon que la rehabilitación conjunta de la musculatura proximal combinada con la del cuádriceps, proporcionan una mayor reducción de dolor y mejora de la funcionalidad al año del tratamiento en individuos con SFP (15). Dicho esto, el tendón de Aquiles no actúa de forma aislada y varios son los estudios que han mostrado alteraciones en la cadena cinética de deportistas con TA (2-4). Por ello, fortalecer la musculatura de la cadena cinética parece algo indispensable.

4. Trabajo pliométrico: Exceptuando a Silbernagel et al. que lo hacen de manera poco específica (16), ninguno de los programas descritos para el tratamiento de la TA ha incluido trabajo pliométrico en sus protocolos. El trabajo pliométrico implica el ciclo de estiramiento-acortamiento (SSC) cuya función está alterada con la TA. El ciclo de estiramiento-acortamiento implica cargas altas y rápidas, que aunque son esenciales para un movimiento eficiente, son propensas a la lesión. Si con el estímulo progresivo de tendón nuestro objetivo es hacer trabajar al tendón con cargas altas y lentas, con el trabajo pliométrico buscamos trabajar cargas altas y rápidas. Para una mejor explicación, os propongo visitar el blog del Dr. Peter Malliaras.

5. Gestos deportivos específicos: La fase previa a la vuelta deportiva debe incluir gestos deportivos propios a la actividad que se vaya a realizar. Tan pronto como sean tolerados por el deportista, siempre adaptándolos a su estado, se comenzará con ejercicios de forma lenta y pausada para seguir con gestos más rápidos y continuos.

Resumen

La rehabilitación de la TA del deportista debe basarse en la educación al paciente, el control del dolor y el manejo de las cargas. La carga del tendón es capaz de cambiar el dolor, la fuerza y la conducción motora. El resto de las técnicas aplicadas en la rehabilitación de la TA pueden ayudar sobretodo en la mejora del dolor, pero no pueden ser la base del tratamiento. La rehabilitación de la TA debe ser activa.

Aclaración

Este texto se basa en estudios científicos y experiencias propias cuyo único objetivo es expresar cómo entiendo el tratamiento conservador de la tendinopatía aquílea desde mi punto de vista personal. Por supuesto, hay casos extremos donde como último recurso se debe recurrir a la cirugía, pero no debería ser antes de los 3/6- meses de tratamiento conservador en deportistas, y 6/9 meses en el caso de sujetos más sedentarios cuyos factores de riesgo y capacidad de reacción al tratamiento son otros.

Si te interesa el tratamiento de la tendinopatía Aquílea, pincha en el siguiente link donde encontrarás una infografía educativa para utilizar con tus pacientes:

Referencias

• O’Neill, S., Watson, P. J., & Barry, S. (2016). A DELPHI STUDY OF RISK FACTORS FOR ACHILLES TENDINOPATHY-OPINIONS OF WORLD TENDON EXPERTS. International journal of sports physical therapy, 11(5), 684.
• Maquirriain, J. (2012). Leg stiffness changes in athletes with Achilles tendinopathy. International journal of sports medicine, 33(07), 567-571.
• Creaby, M. W., Honeywill, C., Franettovich, S. M., Schache, A. G., & Crossley, K. M. (2017). Hip Biomechanics Are Altered in Male Runners with Achilles Tendinopathy. Medicine and science in sports and exercise, 49(3), 549.
• Wyndow, N., Cowan, S. M., Wrigley, T. V., & Crossley, K. M. (2013). Triceps surae activation is altered in male runners with Achilles tendinopathy. Journal of Electromyography and Kinesiology, 23(1), 166-172.
• Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. British journal of sports medicine, 49(19), 1277-1283.
• O’Neill, S., Watson, P., & Barry, S. (2014). 75 Plantarflexor Muscle Power Deficits In Runners With Achilles Tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 48(Suppl 2), A49-A49.
• Habets, B., Smits, D. W., Backx, F. J. G., van Cingel, R. E. H., & Huisstede, B. M. A. (2016). Hip muscle strength is decreased in middle-aged recreational male athletes with midportion Achilles tendinopathy: A cross-sectional study. Physical Therapy in Sport.
• Chester, R., Jerosch-Herold, C., Lewis, J., & Shepstone, L. (2016). Psychological factors are associated with the outcome of physiotherapy for people with shoulder pain: a multicentre longitudinal cohort study. British Journal of Sports Medicine, bjsports-2016.
• Coronado, R. A., Simon, C. B., Lentz, T. A., Gay, C. W., Mackie, L. N., & George, S. Z. (2017). Optimism Moderates the Influence of Pain Catastrophizing on Shoulder Pain Outcome: A Longitudinal Analysis. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 47(1), 21-30.
• Dean & Sönderland 2015 Grieve’s Chapter 11
• 11.Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Achilles and patellar tendinopathy loading programmes. Sports Medicine, 43(4), 267-286.
• Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. The American journal of sports medicine, 43(7), 1704-1711.
• Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., … & Magnusson, S. P. (2009). Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 19(6), 790-802.
• Barton, C. J., Lack, S., Malliaras, P., & Morrissey, D. (2012). Gluteal muscle activity and patellofemoral pain syndrome: a systematic review. British journal of sports medicine, bjsports-2012.

• Lack, S., Barton, C., Sohan, O., Crossley, K., & Morrissey, D. (2015). Proximal muscle rehabilitation is effective for patellofemoral pain: a systematic review with meta-analysis. British journal of sports medicine, bjsports-2015.

• Silbernagel, K. G., Thomeé, R., Eriksson, B. I., & Karlsson, J. (2007). Continued Sports Activity, Using a Pain-Monitoring Model, During Rehabilitation in Patients With Achilles Tendinopathy A Randomized Controlled Study. The American journal of sports medicine, 35(6), 897-906.

Rubén Saiz Reguera
Médico Especialista en Rehabilitación y Medicina Física.

Los trastornos que cursan con dolor en la parte lateral del codo son frecuentes. La causa más habitual es la enfermedad de los tendones de los músculos que extienden la muñeca y los dedos, y nos referimos a ella como epicondilitis. Aunque suele tratarse de procesos autolimitados, los síntomas pueden persistir más de un año en al menos el 20% de los afectados y resultar muy invalidantes. Un diagnóstico temprano y una buena orientación terapéutica son necesarios para reducir el impacto de la enfermedad en nuestras actividades cotidianas y para disminuir el riesgo de cronicidad.

Definición

La epicondilitis tiene muchos sinónimos, incluyendo dolor lateral del codo, codo de tenis, codo del remero, tendinosis del tendón extensor conjunto y peritendinitis del codo.

Los síntomas habituales de la epicondilitis son dolor en la parte lateral del codo, que aumenta al manejar cargas con la palma de la mano hacia abajo, pero no al cargar pesos con la palma hacia arriba. El Médico comprobará que el dolor se reproduce al palpar en la parte lateral del codo, al estirar los músculos extensores de la muñeca y de los dedos, y al oponerse a su contracción.

Existen otros trastornos y enfermedades que cursan con dolor en la parte lateral del codo y que no se deben a la lesión de los tendones, tales como algunas patologías de la columna cervical, o determinadas alteraciones internas de la articulación del codo.

Epidemiología, ¿es frecuente?

La epicondilitis es frecuente: la padece entre el 1 y el 3% de la población general, algo más común en el sexo masculino, y es más frecuente su inicio entre los 40 y los 50 años. La máxima incidencia se da en mujeres de 42 a 46 años de edad: entre ellas, enferman una de cada diez. Tiende a afectar a la extremidad dominante.

Etiología, ¿por qué se produce?

La epicondilitis es una enfermedad por sobreuso, es decir, debida a esfuerzos repetitivos realizados con los músculos que extienden la muñeca y los dedos, relacionados con las actividades cotidianas, ya sean laborales o de ocio. Se van lesionando los tendones con los que dichos músculos se anclan al hueso, en la parte lateral del codo, en una prominencia que se llama epicóndilo humeral; de ahí el nombre de la enfermedad. A pesar de ser llamada habitualmente codo de tenis, los deportes de raqueta son la causa directa tan sólo en el 5% de los casos. De hecho, se relaciona con múltiples ocupaciones (oficinistas, tareas del hogar, construcción, jardinería, carpintería, caldereros, etc.)

Pronóstico, ¿cuánto tarda en curar?

En general, la epicondilitis es una enfermedad de buen pronóstico, pero es común que sus síntomas persistan varios meses antes de curar. Además, en una proporción minoritaria pero significativa de pacientes (en el 20% de ellos), los síntomas persistirán más allá de 18 meses, y en algunos casos incluso por periodos mucho más prolongados.

Diagnóstico, ¿con qué médico debo consultar?

De entrada, consultaremos con el Médico de Atención Primaria. El diagnóstico es fácil en la mayoría de los casos, sin otra ayuda que los síntomas referidos por el paciente y la exploración realizada por el doctor (figura 1).

En los pacientes en los que se sospeche alguna causa menos habitual de dolor, o que tengan una evolución inadecuada, el Médico les remitirá al Especialista. Los especialistas más indicados son el Médico Rehabilitador, el Médico del Deporte y el Traumatólogo. Ellos valorarán la conveniencia de hacer pruebas complementarias para ayudar al diagnóstico preciso (radiografías simples, análisis de sangre, ecografías). En determinados casos pueden ser necesarias otras pruebas (resonancia magnética, estudios de la columna cervical, electromiogramas – electroneurogramas).

La ecografía resulta de particular interés (figura 2). Es una prueba inocua para el paciente, de realización cómoda, muy útil cuando se hace “a pie de camilla”, en la propia consulta del especialista que nos atiende. Permite confirmar de inmediato el diagnóstico de epicondilitis, y se puede utilizar también para guiar la inyección de sustancias.

Tratamientos

El tratamiento no quirúrgico es exitoso en el 95% de los pacientes con epicondilitis, de modo que sólo unos pocos casos necesitarán cirugía.

Los tratamientos iniciales incluyen reposo, modificar el gesto lesivo, frío local, fármacos anti-inflamatorios y ejercicios. En Rehabilitación se combinan medidas físicas analgésicas (que incluyen aplicaciones de calor/frío, ultrasonidos, electroestimulación, masajes) y ejercicios de estiramiento (figura 3) y de fortalecimiento (figuras 4 y 5) para reacondicionar las estructuras lesionadas. Se utilizan ortesis (brazaletes) que ayudan a descargar los tendones afectados.

Una alternativa de tratamiento no invasivo son las ondas de choque; aunque hubo estudios prometedores, publicaciones más recientes muestran resultados contradictorios en cuanto a su eficacia.

En determinados casos, una o dos inyecciones locales con corticoesteroides pueden resolver el dolor y la limitación funcional. De modo más reciente se ha introducido la inyección de ácido hialurónico o de plasma de sangre del propio paciente en los tendones dañados. Con inyecciones de derivados de la sangre se ha demostrado hasta un 79% de éxito en pacientes en los que habían fracasado otros tratamientos no quirúrgicos.

La manera clásica de poner una inyección en el codo es “a ciegas”, orientándonos por los relieves anatómicos, lo que tiene cierto margen de error. Una alternativa muy útil es hacer estas técnicas guiadas por ecografía (figura 6): el médico ve en todo momento la lesión, al tiempo que avanza la aguja hacia ella. Los estudios demuestran que las inyecciones eco-guiadas tienen mayor eficacia al tiempo que se reduce el riesgo de efectos adversos.

Fig. 1: Signos exploratorios en epicondilitis lateral:

1. Dolor a la palpación.
2. Aumento del dolor al estiramiento pasivo.
3. Aumento del dolor en la prueba resistida de los extensores del carpo.
4. Aumento del dolor en la prueba resistida del extensor común de los dedos.

Fig. 2: Imágenes ecográficas, en la exploración de la cara lateral el codo:

1. Codo normal
2. Tendinopatía epicondílea. El tendón está engrosado, con un patrón anómalo, vascularizado, y con una rotura en su espesor.

Fig. 3: Ejemplo de ejercicios de auto-estiramiento de los músculos extensores (epicondíleos) y flexores (epitrocleares) del antebrazo. Mantener estiramiento 20 seg. Volver a posición de reposo. Pasar al estiramiento contrario. Repetir 3 veces.

Fig. 4: Ejemplo de ejercicios de fortalecimiento muscular, con material elástico. Mantener posición final 10 seg. Series de 5 a 10 repeticiones para cada ejercicio. Completar la serie y pasar al siguiente ejercicio.

Fig. 5: Ejemplo de ejercicios “excéntricos” con Flexbar, para los extensores de antebrazo derecho. A: Posición de partida. B: Inicio del trabajo excéntrico. C: Final del trabajo excéntrico.

Fig. 6: Punción guiada mediante ecografía, en un caso de tendinopatía epicondílea. Se controla en tiempo real el avance de la aguja hacia la lesión y la administración del medicamento.